Manifestaciones posibles de VHL

Sección 2:

VHL en la retina

Cuando los capilares de la retina desarrollan angiomas (técnicamente denominados hemangioblastomas) empiezan siendo extremadamente pequeños y difíciles de ver. Un capilar sanguíneo tiene normalmente el grosor de un glóbulo rojo (también llamado hematíe o eritrocito), uno de los componentes celulares de la sangre.

Los angiomas normalmente aparecen alrededor del ecuador o periferia de la retina, lejos del área importante para la visión. A diferencia del ecuador terrestre, el ecuador del globo ocular es vertical. De pie, si dibuja un círculo imaginario de arriba a abajo y alrededor por delante y por detrás del ojo, ese círculo es el ecuador del ojo. Para observar esta zona en toda su longitud, su oftalmólogo o optometra necesitará dilatarle la pupila y utilizar lentes de magnificación para mirar al ojo desde distintos ángulos; esta técnica se conoce con el nombre de ‘oftalmoscopia indirecta’. No es un examen de vista común y corriente (véase la figura 4). Si hay casos de VHL en su familia, debe decírselo a su oftalmólogo para que él o ella realicen un examen más riguroso y encuentren posibles angiomas cuando éstos son aún pequeños. En general, para el tratamiento de estos angiomas, el oftalmólogo le dirá que acuda a un especialista de retina.

Figura 4: Oftalmólogo explorando el ecuador del ojo con oftalmoscopio indirecto. Ilustracion de Vincent Giovannucci, O.D., Auburn, Massachusetts.

No todos los oftalmólogos y optómetras están familiarizados con esta rara enfermedad. Busque a un profesional que tenga experiencia en VHL y que sea capaz de llevar a cabo un examen exhaustivo del fondo y de la periferia del ojo (con un oftalmoscopio), con la pupila dilatada.

La finalidad de la terapia a la que se someta por su angioma es el mantenerlo lo suficientemente pequeño como para que no interfiera con la visión. Los tratamientos terapéuticos más utilizados son el láser (o cirugía láser) y la crioterapia (intervención basada en congelación del tejido en un punto muy localizado). Para más información específica sobre estas técnicas, la “American Academy of Ophthalmology” (Academia norteamericana de oftalmología) edita panfletos que seguramente podrá obtener a través de su oftalmólogo. En ambos casos, estas técnicas tienen como objetivo prevenir el crecimiento del angioma.

El sesenta por ciento de los pacientes VHL tiene lesiones en la retina. Niños de 3 años e incluso menores pueden verse afectados, de manera que es muy importante el screening en niños. Aquellos niños cuyo examen de ADN resulte positivo deben ser chequeados a partir de su primer año de vida.

A lo largo de la vida pueden aparecer nuevos angiomas lo que torna importantes los exámenes periódicos.

Las lesiones en el nervio óptico o sus alrededores son difíciles de tratar exitosamente. Por fortuna, tienden a crecer lentamente. Póngase en contacto con la Alianza para saber las últimas recomendaciones.

En general, las lesiones pequeñas pueden ser tratadas con más éxito que las grandes. Derrames o sangrados de angiomas pueden desembocar en graves problemas de visión o en desprendimiento de retina, de manera que son muy importantes el tratamiento y vigilancia precoces.

VHL en el encéfalo y en la médula espinal

Los angiomas del encéfalo (el cual consta de cerebro, cerebelo y tronco encefálico) se denominan hemangioblastomas. Un quiste que se desarrolle dentro de la médula espinal se llama siringe o syrinx. Normalmente, los hemangioblastomas sólo reciben tratamiento si aparecen síntomas o si crecen muy deprisa. Visitando a su neurólogo periódicamente o con la frecuencia recomendada por su equipo médico, los primeros síntomas pueden ser detectados precozmente, y seguidos de cerca con otros tipos de estudios, como TAC o RMN. Los dolores de espalda y de cabeza, la pérdida de sensibilidad, los mareos, y la debilidad o dolor en piernas y brazos son los primeros síntomas que suelen aparecer.

Imagínese que los angiomas son como una verruga interna. La verruga no representa un problema en sí mientras no interfiera con otras funciones. Sin embargo, en estas áreas tan delicadas, donde no hay mucho espacio sobrante, el problema no son las “verrugas” mismas, sino la presión que ejercen, al crecer, sobre los tejidos del cerebro, el cerebelo, el tronco encefálico o la médula espinal. De hecho, los síntomas suelen aparecer debido a la presión local o a un bloqueo en el paso del liquido cefalorraquídeo. Por otro lado, existe también cierto riesgo asociado con la extirpación quirúrgica de las lesiones en estas zonas, así que los riesgos y los beneficios deben sopesarse cuidadosamente. Suele desaconsejarse la cirugía en tumores asintomáticos, pero si los síntomas aparecen, se aconseja su resección antes de que los síntomas se agraven.

Actualmente hay una nueva serie de terapias en fase de prueba. En determinados casos existe la opción de llevar a cabo intervenciones poco invasivas para frenar el crecimiento del quiste o para impedir que éste se forme. El objetivo, al igual que en el ojo, es mantener la lesión con un tamaño lo suficientemente reducido como para que no cause problemas. La radiación estereotáxica (a veces también llamada cirugía con cuchillo gamma o radiochirurgía) por ejemplo, es un tipo de intervención que no requiere ‘abrir’ al paciente. Consiste en dirigir rayos de radiación gamma desde un número variable de ángulos (hasta 201 ángulos distintos) de manera que la “descarga” o “zap” se produzca en un punto muy específico, donde todos los rayos se crucen. Existen algunos centros especializados en el empleo de radiación estereotáxica para frenar el crecimiento de los tumores de VHL encéfalicos. Si lo desea, puede comentar esta opción con su médico, aunque no es un tratamiento apropiado o recomendable en todos los casos. En cualquier caso, con hemangioblastomas es muy importante estudiar cada tumor a fondo, y discutir con su neurocirujano cuál es la terapia más adecuada en cada situación. (Léase también el apartado ‘Consideraciones sobre la Cirugia Estereotaxica’).

No hay una solución única que sea adecuada en todas las situaciones. La decisión sobre el tipo de terapia a seguir suele depender, en gran parte, de la localización del angioma, de su tamaño y del estado de salud general de la persona. La mejor opción depende del tipo de tumor que exista en cada caso. Es importante que cada persona comprenda las opciones que tiene con la mayor profundidad posible, y que coopere con su equipo médico para tomar la decisión más adecuada. No tenga miedo a pedir ‘segundas opiniones’. Los hemangioblastomas son tumores muy infrecuentes. Tanto si aparecen en pacientes con VHL como en la población general, los hemangioblastomas son tumores muy raros, y muy pocos cirujanos tienen suficiente experiencia con su tratamiento y extirpación. Especialmente por esta razón, es muy recomendable y sensato, tanto para el paciente como para el neurocirujano, el tener varias opiniones respecto a cómo afrontar el problema.

Consideraciones acerca de la cirugía estereotáxica

La radiocirugía estereotáxica es una técnica quirúrgica no invasiva similar a la cirugía con láser, que emplea rayos de radiación en vez de luz. Emplea instrumentos como el cuchillo gamma, cybercuchillo o acelerador lineal. La técnica puede ser útil en algunos casos, en particular en el cerebro. Debe considerarse experimental en otros tejidos. Es importante enfocarla tal como enfocaría cualquier otro procedimiento quirúrgico, esto es, con saludable respeto, precaución, incluso escepticismo. Es mejor tener la conversación difícil antes que después del tratamiento.

El mejor candidato para la cirugía estereotáxica (SRS) es un tumor de menos de 2 centímetros que no tenga un quiste asociado y no esté causando síntomas. Los beneficios del SRS suelen verse después de dos años y entretanto el tumor crecerá antes de empezar a reducirse de tamaño. Aquellos pacientes que tienen síntomas o quistes suelen precisar una resección (extirpación) quirúrgica estándar.

Como la SRS funciona mejor con tumores pequeños, algunos de los elegidos para tratamiento podrían no haber crecido jamás. La mayoría de los médicos prefiere esperar hasta que el tumor muestre señales de crecimiento -- pero sin desarrollo de quistes -- antes de considerar el tratamiento.

Nos interesan sus respuestas a la siguiente serie de preguntas, a fin de mejorar para el próximo paciente. No es nuestra intención alarmarle pero queremos estar seguros de que usted y su médico examinen todas las posibilidades antes de la terapia.

A continuación detallamos algunas de las manifestaciones y preguntas que deben plantearse.

(1) Pida dos opiniones. Recomendamos enfáticamente consultar con un médico que sea hábil TANTO en micro-cirugía convencional COMO en radiocirugía estereotáxica. NO basta hablar sólo con un radiólogo oncólogo o con alguien que sólo practique la cirugía con cuchillo gamma. Si no puede hallar a alguien que practique ambas técnicas, asegúrese de consultar con un experto en el otro método y recibir su opinión. En muchos casos es mejor aproximarse a un tumor mediante cirugía convencional. Se lo extirpan de una vez por todas, el tejido se examina con microscopio y el período de convalecencia se define mejor. Por supuesto, la cirugía convencional tiene su propio conjunto de riesgos y contraindicaciones, así que necesita un equipo de profesionales que pueda ayudarle a evaluar adecuadamente las ventajas y desventajas, a fin de decidir qué es mejor para usted en su situación particular y en el momento actual.

 

(2) ¿De qué tamaño es el tumor? Se recomienda NO tratar un hemangioblastoma que mida más de DOS centímetros. El tamaño no es el único problema, pero es un problema importante. Como dice el Dr. Nauta, todo reside en la precisión con que se enfoque la radiación. Es semejante al intento de generar un agujero mediante la luz solar y una lupa. Para lograr un agujero pequeño es preciso enfocar el rayo en un punto pequeño y usar menos radiación. Para lograr uno más grande es necesario cubrir un campo mayor, emplear menos concentración y mucha más radiación, a fin de tener éxito. El tumor absorbe más energía y se hincha más después del tratamiento.

 

(3) ¿Dónde está el tumor? Una vez tratado, se hincharán (edema) el tumor y tejidos circundantes. Para usted esto significa que el tumor crecerá en un primer tiempo, antes de achicarse y, dependiendo del espacio que haya, sus síntomas empeorarán antes de aliviarse. ¿En qué posición está el tumor? ¿Qué síntomas presenta cuando se hincha? ¿Cómo controlará la hinchazón el médico? ¿Cómo puede usted trabajar en asociación con el equipo médico, a fin de minimizar la hinchazón y sobrellevarla? Note que este período de hinchazón no se mide en días sino en meses. Pregunte a su médico cuánto tiempo puede durar esta etapa.

 

(4) ¿Qué peligros corren los tejidos circundantes? Es habitual que un margen de tejido sano se vea irradiado con una dosis terapéutica. ¿Qué tejidos están en ese margen? ¿Qué haría el daño? Si el tumor está en una posición vecina al fluido existe un “margen de error”, pero si está en un punto crítico el efecto de la radiación en el tejido sano puede ser significativo.

 

(5) ¿Cuántos tumores se proponen tratar? ¿A qué intensidad de radiación se verá usted sometido/a? Si debe tratarse más de un tumor, ¿es adecuado tratarlos todos al mismo tiempo? ¿O es preferible tratar uno por vez? La cadencia del tratamiento puede ser crítica para controlar la hinchazón post-operatoria.

 

(6) ¿Qué medicamentos podría proponer el médico para el período post-operatorio? ¿Ha tomado usted esos medicamentos antes? ¿Pueden verificar su sensibilidad al medicamento antes de usarlo, para prevenir reacciones adversas? Los peores problemas que hemos visto en la cirugía estereotáxica involucran sensibilidad al medicamento.

 

(7) ¿Qué experiencia tiene el equipo médico en el tratamiento de hemangioblastomas con respecto a otros tumores sólidos? Los hemangioblastomas reaccionan de maneras diversas al tratamiento radiológico. Es importante contar con alguien que tenga experiencia en el tratamiento de hemangioblastomas y que participe en la estrategia de terapia antes de inciar el tratamiento. Si no puede hallar a una persona en su área podemos sugerirle fuentes para segundas opiniones. Esto debería ser aceptado por su equipo médico, tanto para su protección personal como para la de los profesionales.

VHL en el sistema auditivo

El protocolo de screening incluye una recomendación para que usted se practique un examen audiométrico. Debe tener un estudio “basal” para documentar el estado de su audición y verificar periódicamente si no ha cambiado.

Si nota cambios en su audición u otras indicaciones de problemas en el oído interno, debe seguir los exámenes con un otorrinolaringólogo. Además, una prueba de resonancia magnética (RMN) del conducto auditivo interno puede usarse para detectar un tumor muy infrecuente llamado tumor del saco endolinfático o ELST, que puede ocurrir en cerca de 15 por ciento de las personas con VHL.

Los tumores ELST se forman en el saco endolinfático o en el hueso temporal, detrás de la oreja. El ducto endolinfático va desde el oído interno a la parte trasera del hueso pétreo y desemboca debajo de la duramadre en la frontera del cerebro en forma de expansión plana, el saco endolinfático. (Ver figura 5). Esta pequeña estructura está llena de fluido (denominado endolinfa) y posee un delicado sistema regulatorio de presión que es responsable de nuestro sentido del equilibrio. La enfermedad de Menière es otra dolencia causada por un trastorno en esta área y los ELST suelen ser mal diagnosticados como enfermedad de Menière.

Figura 5. Saco endolinfático. El conducto endolinfático se extiende desde el oído interno a la superficie posterior del peñasco del hueso temporal desembocando por debajo de la duramadre que lo separa del cerebro, en forma de expansión aplanada del saco endolinfático.
En la ilustración se puede ver que el ELST está justo contra la duramadre, membrana fibrosa que recubre el cerebro. La estructura ósea es el hueso pétreo.

La acumulación de fluido (llamado hydrops) puede explicar la semejanza con los síntomas de la enfermedad de Menière (pérdida de audición, tinnitus y vértigo) en pacientes con ELST. El hydrops puede resultar del bloqueo de la reabsorción de endolinfa en el saco endolinfático, inflamación que responde a la hemorragia o a la producción excesiva de fluido por el tumor. La producción de fluido es típica de otros tumores VHL. Ilustración cortesía del Dr. Lonser, US, NIH. Tal como se publicó en el VHL Family Forum, 12.2, septiembre 2004.

La gente suele referir cambios en la audición que van desde sutiles modificaciones en la “textura” a pérdidas serias de audición. Otros síntomas pueden incluir pérdida, tinnitus (zumbido en los oídos), mareos, sensación de inflamación en el oído o debilidad en el nervio que corre por la mejilla, en el rostro. La pérdida de audición puede acontecer a lo largo de un período de 3 a 6 meses o más aunque suele ocurrir de manera súbita.

Una vez perdida, la audición es muy difícil de recuperar. Nuevamente en este caso, es importante vigilar cada síntoma precoz y controlar el problema cuidadosamente para preservar la audición. Si hay pérdida, se precisará actuar deprisa si se anhela restaurar la capacidad de oír.

Si se descubre un ELST visible en la resonancia magnética, hay que considerar una cirugía. La extirpación cuidadosa del ELST prevendrá mayores daños y puede ser llevada a cabo sin perjudicar la audición o el equilibrio. Esta microcirugía delicada precisa usualmente de un trabajo de equipo entre el neurocirujano y un neurólogo especialista en cirugía del oído interno. Póngase en contacto con la Alianza para recibir ayuda, a fin de localizar a un cirujano familiarizado con este problema.

VHL y sistema reproductivo

Las personas que padecen VHL deben seguir las mismas medidas preventivas y de autoexploración que se recomienda al resto de la población general. El tener VHL no ‘inmuniza’ a nadie frente al resto de enfermedades que padecen las demás personas. Así, es preciso seguir las mismas recomendaciones de autoexploración testicular y de mama y poner atención y cuidado en todos los aspectos de la salud de su sistema reproductivo.

Una ocurrencia notable, asociada con el VHL, aparece en varones: en algunas familias, hasta el 50% de los hombres con VHL desarrollan adenomas quísticos del epidídimo. Las mujeres, por su parte, presentan adenomas quísticos en el ligamento ancho, que es la estructura femenina correspondiente al epidídimo en los varones. Ambos tipos de quistes son casi siempre benignos, pero pueden causar dolor.

En varones

El epidídimo es una glándula en forma de conducto, localizada detrás del testículo en el escroto, dirigida hacia el conducto deferente, que transporta el esperma desde el testículo hasta la próstata. El epidídimo es tan largo como el testículo, y se halla aplanado en forma de C contra un lateral del testículo. Consta de un sistema tubular complejo que recoge y almacena los espermatozoides hasta que éstos hagan falta. Es como el dispositivo detrás del aparato de aire acondicionado, donde se produce la condensación (Figura 6). Después de haber sido almacenados en el epidídimo, los espermatozoides son transportados a través del conducto deferente hasta la próstata, y allí se mezclan con el fluido seminal procedente de las glándulas seminales y avanzan a través de la próstata hacia la uretra durante la eyaculación.

En la poblacion general, uno de cada cuatro hombres suele presentar un número reducido de quistes en el epidídimo. Los quistes en sí no suelen ser motivo de preocupación, ni suelen detectarse normalmente. Sin em- bargo, dentro del VHL aparecen los llamados cistadenomas, que sí pueden ser importantes. Un cistadenoma es un tumor benigno que puede presentar en su interior uno o más quistes; es, por tanto, mayor que un tumor, y a la vez más denso que un quiste. Los adenomas quísticos papilares en el epidídimo se dan muy raramente en la población general. Pueden aparecer en un testículo (unilateral) o en ambos (bilaterales). La aparición de adenomas quísticos papilares bilaterales es un síntoma casi inequívoco de VHL. Su tamaño varía entre 1 y 5 centímetros (entre 0.3 y 1.7 pulgadas). Un hombre con un cistadenoma papilar puede sentir como una pequeña piedra en el escroto, normalmente indolora y estable (no sigue creciendo).

Los cistadenomas papilares pueden aparecer durante los años de adolescencia o más adelante, aunque hay excepciones, como el caso de un hombre que tenía más de cuarenta años cuando desarrolló estos quistes por primera vez. Pueden extirparse, si molestan, pero la intervención, muy parecida a una vasectomía, puede impedir el transporte del esperma por la sección operada.

No interfieren con la función sexual. En la mayoría de los casos, el único “problema” provocado por los adenomas quísticos es el “fastidio” de saber que están ahí. Dependiendo de su posición, los adenomas quísticos pueden bloquear el transporte del esperma en el lado operado y provocar infertilidad, aunque esto ocurre muy raramente. En cualquier caso, si el quiste es doloroso, se debe consultar con el médico, puesto que puede inflamarse y romperse.

La mejor manera de vigilarlos es practicarse un auto-examen testicular (TSE) una vez por mes, tal como se recomienda para prevenir el cáncer. El cáncer testicular NO se asocia con el VHL pero es un riesgo para todos los varones en la población general. El examen le ayuda a familiarizarse con el tamaño y forma de cualquier cistadenoma en el epidídimo; asegúrese de que no hayan crecimientos en los testículos.

• Examínese después de una ducha caliente. La piel del escroto está relajada y blanda.

• Familiarícese con el tamaño, forma y peso habitual de sus testículos

• Usando ambas manos, gire suavemente cada testículo con sus dedos

• Identifique el epidídimo. Es una estructura en forma de cuerda en la cima y dorso de cada testículo. Esta estructura NO es un crecimiento anormal, pero cistadenomas en el epidídimo pueden aparecer en ella. Tome nota de su forma y tamaño y lleve un registro para futuras comparaciones.

• Busque con cuidado un pequeño crecimiento bajo la piel, delante o a lo largo de cada testículo. El crecimiento se asemeja a un grano de arroz crudo o una arveja o guisante cocida pequeña.

• Informe de cualquier hinchazón a su médico.

Si tiene hinchazón o crecimiento ello no significa que tenga cáncer testicular pero debe ser chequeado por un especialista.

En mujeres

Un tumor correspondiente puede aparecer en mujeres y se denomina Cistadenoma Papilar Anexo de Probable Origen Mesonéfrico o del ligamento ancho (en inglés: Adnexal Papillary Cystadenoma of Probable Mesonephric origin (APMO). El cistadenoma papilar es un tumor benigno con uno o más quistes en su interior cuya densidad es mayor que la de un quiste común. El cistadenoma papilar del ligamento ancho es raro en la población general.

El ligamento ancho es una hoja de tejido doblada que envuelve el útero, las trompas de Falopio y los ovarios (Ver figura 7). Las células de esta zona tienen el mismo origen en el desarrollo del embrión que el epidídimo en varones.

Los quistes de ovario o los endometriomas afectan a la totalidad de la población con relativa frecuencia. Los tumores en esta zona, sin embargo, no son nada frecuentes, así que si se observa un tumor “atípico” en el área del ligamento ancho, debe considerarse la posibilidad de que se trate de un adenoma quístico asociado a VHL.

Se ruega a toda persona en quien se confirme el diagnóstico de un adenoma quístico del ligamento ancho o de las trompas de Falopio, que por favor lo comunique a la base de datos de la Alianza Familiar VHL para que vayamos todos conociendo la enfermedad lo más posible. Puesto que es un tumor tan raro, a veces el informe patológico no lo define con precisión, y puede que describa algo así como ‘tumores papilares con bajo potencial de malignidad’.

VHL y embarazo

Las mujeres que tienen VHL deben considerar con especial cuidado la decisión de quedar embarazadas. Todavía no hay resultados definitivos, pero la investigación llevada a cabo hasta el momento parece indicar que el embarazo no afecta el crecimiento de los tumores de VHL: no los hace crecer más deprisa ni más despacio. Muchos de los cambios que experimenta la mujer embarazada pueden enmascarar síntomas de tumores, así que es importante conocer a fondo el estado de salud de la mujer antes de comenzar el embarazo.

Su volumen de sangre se duplicará durante el embarazo. Si tiene un hemagioblastoma en el cerebro o la médula espinal o retina este aumento de flujo sanguíneo puede expandir el tumor por lo menos durante un tiempo en el embarazo. Algunas mujeres han descrito empeoramiento de síntomas durante la preñez, seguida por una disminución de los mismos después del parto. En algunos casos la expansión partió de síntomas leves o ausentes y creció hasta niveles críticos.

- El peso del feto agregará estrés a su columna vertebral. Dependiendo de los tumores que ya estén presentes en esa zona el estrés adicional puede empeorar los síntomas.

- Los fluidos adicionales recargan el trabajo de los riñones. Debe asegurarse de que su función renal es normal para que sus riñones le sirvan a usted y a su bebé de manera adecuada.

- El estrés de la preñez y el parto pueden poner de manifesto un feocromocitoma (Ver la sección siguiente: VHL en las glándulas suprarrenales). Asegúrese de chequear –y rechequear—la presencia de un feocromocitoma durante el embarazo para evitar complicaciones en esta zona.

Una mujer que quiera quedarse embarazada debe, antes de nada, hacerse un chequeo físico a fondo para localizar e identificar los tumores pre-existentes. Es importante que consulte con su médico lo que puede pasar si esos tumores crecen durante el embarazo. Puesto que es preferible durante el embarazo no hacer tests que requieran radiación para no dañar al bebé, hay que hacer estos estudios de antemano, para saber a qué se debe prestar atención. Seguramente los tumores no van a crecer durante los siguientes 9 meses, pero si lo hacen,

• ¿a qué síntomas se debe prestar atención?
• ¿puede ese tumor tener consecuencias graves para la salud de la madre?
• ¿y para la salud del bebé?

Es especialmente importante hacerse una revisión para descartar la existencia de un feocromocitoma o “feo”. Este chequeo debe hacerse preferentemente antes de empezar el embarazo, pero en cualquier caso, tan pronto como sea posible, mucho antes de dar a luz.

Todos estos temas deben hablarse entre la pareja antes de ir adelante con el embarazo: debe ser una decision conjunta. Por ejemplo, puede que la mujer esté dispuesta a correr el riesgo, pero puede que el hombre no quiera arriesgar la vida de la mujer. Es preferible hablar estas cosas y tomar una decisión conjunta que pasar el resto de la vida con sentimiento de culpa o rabia por haberse involucrado a ciegas en una situación de riesgo.

Si una mujer que lea esto está ya embarazada, debe hablar con su médico obstetra cuanto antes, y poner al corriente al equipo médico. Esté atenta a los síntomas que puedan aparecer e informe a su médico. Es importante prestar atención a los dolores de cabeza y vómitos; aunque son frecuentes en mujeres embarazadas, en caso de VHL pueden además ser indicación de tumores cerebrales. No ignore estos síntomas, especialmente si persisten o si son particularmente frecuentes. Un poco de malestar por las mañanas es normal; la frecuencia de vómitos es variable también en distintas etapas del embarazo, y siempre debe consultar con su médico para saber si debe preocuparse o no. No se deje dominar por el pánico; hable con su médico.

Y dos o tres meses después de que nazca el bebé, la madre debe someterse a otro chequeo a fondo para ver si ha habido algún cambio que deba vigilar.

VHL en las glándulas suprarrenales

Las glándulas adrenales son pequeñas estructuras de 3 x 2 x 2 centímetros (una pulgada de longitud), situadas por encima de cada uno de los riñones (Figura 8). En las glándulas adrenales, VHL puede causar un tipo de tumor llamado feocromocitoma o “feo”. Estos tumores aparecen con más frecuencia en unas familias que en otras. En familias donde la manifestación de VHL afecta a las glándulas adrenales, la aparición de feocromocitomas es bastante común. En general, dentro de las familias con VHL, los feocromocitomas no suelen ser malignos (menos del 1% lo son). Si se detectan pronto, pueden tratarse fácilmente, pero pueden ser mortales si no se tratan, por el peligro que representan para el sistema vascular en situaciones de estrés como durante una operación, un accidente o al dar a luz.

Figura 8: Riñón, páncreas y glándulas adrenales. La figura muestra la posición relativa de estos órganos. Ilustración por Gerhahrd Spitzer, extraída de Kahle et al, Atlas Ilustrado, 2:141

Las glándulas adrenales secretan las llamadas ‘hormonas del estrés’: adrenalina y noradrenalina. El cuerpo necesita estas hormonas para poder, entre otras cosas, responder con rapidez y energía en situaciones de emergencia. Los feocromocitomas secretan cantidades excesivas de estas hormonas en el torrente sanguíneo. El síntoma principal de los feocromocitomas es que la tensión arterial es alta o variable, y se producen elevaciones súbitas de tensión, lo que indica que la glándula adrenal está secretando adrenalina en grandes cantidades y “por ráfagas”. Estas elevaciones súbitas dañan el corazón y pueden causar infartos o derrames cerebrales. Además, el paciente puede experimentar dolores de cabeza, aumento en la sudoración, latidos cardíacos irregulares y sensaciones súbitas de pánico, miedo o rabia.

Nuevas investigaciones indican que los tumores adrenales son cuatro veces más comunes en personas con VHL de lo que antes se pensaba. Se recomienda que todos los pacientes con VHL se controlen para buscar la eventual presencia de feos. Lo usual es que el test inicial se haga a partir de muestras de sangre u orina y, si se precisa información adicional o si hay síntomas de feo pero los exámenes de tensión arterial, sangre u orina dan negativos, se recurra a técnicas de resonancia magnética por imágenes o PET (tomografía por emisión de positrones). Es particularmente importante que la presencia de feos sea controlada con anterioridad a cualquier cirugía, embarazo y parto. Si hay un feocromocitoma presente es posible evitar complicaciones bloqueando los efectos de las hormonas de estrés mediante medicamentos, empezando unos siete días antes del procedimiento.

La precisión de los tests de orina y sangre para determinar la actividad de un feocromocitoma dependerá en gran medida de su cooperación durante la preparación del examen. Asegúrese de comunicar al médico o al tecnólogo en caso de estar tomando medicamentos antidepresivos. Es conveniente preparar una lista de todos los medicamentos que está ingiriendo y discutirla con su médico antes del test. Ante instrucciones diferentes –pues pueden diferir de hospital en hospital debido a distintos métodos de análisis— siga las instrucciones con cuidado para evitar interpretaciones falsas. Vea la sección 5: Preparación para exámenes de feocromocitoma.

Si los exámenes químicos indican la presencia de un feo difícil de localizar mediante un TAC o una resonancia magnética por imágenes es recomendable recurrir a una gammagrafía con MIBG (metayodobencilguanidina) o PET. Estos tests ayudan a localizar el feo aunque esté fuera de las glándulas suprarrenales. Cuando así ocurre, se denominan paragangliomas. Pueden presentarse en cualquier parte del sistema nervioso simpático, en una línea que abarca desde la ingle hasta el lóbulo de la oreja. Para hallarlos puede precisarse una multiplicidad de exámenes.

Si se requiere cirugía, el procedimiento estándar es la adrenalectomía parcial. Los estudios han demostrado que conservando incluso una pequeña parte del cortex de la glándula adrenal la convalecencia puede ser más fácil de tolerar. Incluso si tiene otra glándula sana, recuerde que puede aparecer otro feo en el futuro, capaz de ponerlo/a en riesgo, de manera que su objetivo es conservar una porción de cada glándula en condiciones de funcionar.

En años recientes se emplea la laparoscopía para tratar los feos. La adrenalectomía parcial mediante laparoscopía es posible en la mayoría de los casos. Con esta técnica hay menor riesgo de infección y la recuperación es más rápida. Derive a su médico a los artículos de Walther et al en la Sección Referencias.

VHL en el riñón

Los riñones son órganos de unos 12 centímetros de longitud (unas cuatro pulgadas, más o menos del tamaño de un puño) alojados en la cavidad abdominal (Ver figura 8). En la población general es frecuente encontrar personas adultas con quistes en el riñón, lo que indica que la presencia de uno o varios quistes no representa un problema en sí. Los quistes, en el VHL, son usualmente múltiples pero la presencia de uno o más quistes simples no es un problema en sí mismo. También es posible que se formen carcinomas renales, un tipo de cáncer renal, antaño conocido con el apelativo de hipernefroma.

En general no hay ningún síntoma específico que permita identificar el problema en sus inicios. Es crucial vigilar los riñones con atención, incluso antes de la aparición de síntomas. Los riñones siguen funcionando mientras se producen estos cambios estructurales, sin presentar síntomas y con exámenes normales de sangre y orina.

Imagine que es igual a tener un lunar en la piel, excepto que no puede verlo crecer. Cuando es pequeño no hay motivo de alarma. Si el lunar empezase a aumentar de tamaño o a cambiar de manera sospechosa el médico recomendaría extirparlo.

Análogamente, si un tumor renal es lo bastante grande al ser descubierto o si cambia de forma y su ritmo de crecimiento es sospechoso, su equipo médico puede sugerir una cirugía. Pero no todos los tumores renales precisan cirugía inmediata. A partir de ciertas características, como la densidad, forma, tamaño y localización los médicos recomendarán repetir los exámenes de imágenes o la resección (extirpación del tumor). Una vez que aparecen, los tumores renales del VHL se comportan igual que los de la población general. La diferencia es que en el VHL tenemos la oportunidad de encontrarlos antes que en las personas que padecen cánceres renales esporádicos. Esto nos da mejores opciones para tratarlos a tiempo, manteniendo la función renal normal y evitando las peores consecuencias del cáncer. Al saber que alguien padece VHL y está en riesgo de desarrollar un cáncer renal, los tumores pueden ser hallados precozmente. Si se espera la aparición de síntomas el tumor ya estará en una etapa más peligrosa al ser hallado.

Las opciones difieren en lo tocante al momento preciso para operar, pero hay un consenso general en este campo. En el VHL, una persona con compromiso renal desarrolla típicamente una serie de tumores en ambos riñones a lo largo de varias décadas. Es obvio que no se puede extirpar todo tumor pequeño porque ello involucraría una pluralidad de cirugías para la persona y sería difícil de tolerar, en particular para este órgano pequeño. La meta es mantener la función renal de la persona a lo largo de la vida, minimizar el número de cirugías y, con todo, extraer los tumores antes de que metastaticen y causen crecimientos cancerosos en otros órganos del cuerpo. El aspecto más delicado es la elección del momento preciso para operar: ni demasiado pronto ni demasiado tarde.

El objetivo es seguir la progresión de las células desde su condición inocua hasta una etapa más avanzada pero antes de que sean capaces de formar metástasis. Si piensa usted en una flor como el diente de león, empieza en forma de capullo, se convierte en una bella flor amarilla, se torna blanca y un día las semillas son acarreadas por el viento para alimentar el prado. Si usted corta la flor amarilla, las semillas aún no están maduras y no pueden desaparramarse. Las células deben madurar hasta el punto de ser capaces de sembrar el prado.

Ese es el momento preciso que intentamos definir para los tumores cancerosos. Los investigadores han identificado una serie de distintas etapas que las células deben recorrer antes de formar metástasis.

Sería beneficioso contar con algún test fácil de sangre u orina —una especie de biomarcador— para chequear la progresión de las células pero este tipo de examen aún no existe. Lo que sí ha determinado la investigación es que el tamaño de un tumor sólido es una muestra algo grosera pero precisa de su ritmo de crecimiento.

Lo usual es que en estos casos no se precisen biopsias, puesto que en el VHL se tiene la casi certeza acerca del contenido de la estructura. Habrá cáncer incluso en tumores diminutos. La pregunta es: ¿cuál es su ritmo de progresión?

En general no se considera que los quistes justifiquen una operación. Habrá pequeñas semillas tumorales en la pared del quiste y lo importante será vigilar el crecimiento del tumor, no el quiste en sí mismo.

El consenso en la reunión de Friburgo (Alemania, 1994) fue recomendar la intervención quirúrgica sólo cuando el tumor supere los 3 centímetros. Esta recomendación se verificó por un centro múltiple de estudio bajo el liderazgo del Dr. Andrew Novick (Steinbach, 1995) y todos los equipos de investigación del VHL ahora siguen esta pauta. Hasta ahora sólo tenemos tres informes de metástasis verificadas, generadas a partir de un tumor de menos de 4 centímetros, aunque todos medían más de 3 centímetros.

Al vigilar sus riñones su equipo médico pretende evaluar si usted tiene quistes o tumores sólidos. Precisa exámenes de ultrasonido, tomografía computarizada (TAC) o Resonancia magnética por imágenes (RMN). Los médicos estudiarán la densidad de los tejidos, la posición de los tumores, su tamaño y ritmo de crecimiento. Cada uno de estos métodos de diagnóstico entregará diferentes tipos de información. Dependiendo de la localización del tumor y de su propio historial médico su equipo de doctores puede recomentar los métodos que entreguen la información más detallada con el menor riesgo para el paciente.

Es importante entender con el mayor detalle posible los descubrimientos médicos y que el paciente participe en la decisión acerca del momento y del tratamiento. No se prive de una segunda opinión. La diferencia entre un quiste y un tumor es materia de debate, dependiendo de la claridad de la imagen y la pericia del radiólogo que revisa los tumores VHL. Nuestra propia experiencia revela que aun entre los expertos puede haber divergencia de opiniones. Aquí, la perspectiva de uno o más médicos con experiencia en VHL puede marcar la diferencia. Hoy es posible enviar filmes o discos compactos (CDs) al médico aunque éste viva lejos, incluso en otro país. Póngase en contacto con la Alianza para hallar un experto que pueda ayudarlo/a.

La decisión de cuándo y cuánto operar debe hacerla el equipo médico completo, con la participación importantísima del paciente, a quien se le deber presentar toda la información. Todos los puntos de vista y argumentos son importantes: la localizacion del tumor, el tamaño, el estado físico general del paciente e incluso el posible deseo del paciente de querer, sencillamente, deshacerse del tumor.

En los casos en que los dos riñones deban extirparse por completo, se ha observado que los pacientes con VHL son buenos candidatos para transplantes de riñón (Ver Goldfarb, 1997). Los tumores de VHL crecen a partir de anormalidades existentes en las células propias del riñón. Puesto que el riñón transplantado posee el material genético del donante, en el cual las dos copias del gen de VHL estan intactas, no hay riesgo de que aparezcan los tumores renales característicos de VHL.

VHL en el pancreas

El páncreas es un órgano que se encuentra alojado en la zona superior del abdomen, por la parte dorsal, junto al estómago y el intestino (Figura 7). El páncreas posee dos funciones glandulares. Una de ellas es producir secreciones necesarias para la digestión que, junto con la secreción biliar hepática, se vierten al intestino a través del conducto pancreático. La otra función glandular la llevan a cabo las ‘células de los islotes pancreáticos’, donde se produce la insulina, la cual, a su vez, regula el nivel de azúcar en la sangre.

En general, se considera que las lesiones pancreáticas son las menos sintomáticas dentro de VHL. Algunas familias, no obstante, presentan ciertos síntomas leves causados por quistes pancreáticos. En el páncreas pueden aparecer varios tipos de lesiones:

• quistes,
• adenomas serosos microquísticos o “Cistadenomas”.
• tumores de células de los islotes pancreáticos o tumores pancreáticos neuroendocrinos (TPNE)

Muchas personas con VHL suelen presentar quistes pancreáticos, aunque la frecuencia de aparición varía mucho. En dos grandes familias estudiadas, la incidencia de quistes pancreáticos era de 0%, pero en otras, el 93% de individuos afectados los presentaban. La mayoría de los quistes, incluso los de mayor tamaño, pueden ser totalmente asintomáticos y no requerir tratamiento. En algunos casos, ciertos quistes de gran tamaño pueden presionar contra el estómago y causar malestar. A veces basta con drenar el quiste quirúrgicamente para que las molestias desaparezcan.

Sin embargo, en el páncreas también pueden aparecer tumores. Los más frecuentes se llaman adenomas microquísticos y son benignos. Generalmente no hace falta extirpar estos tumores a no ser que obstruyan el paso de enzimas y fluidos.

El cirujano y su equipo médico pueden solicitar exámenes adicionales para detectar una función hormonal defectuosa y aconsejar al paciente respecto del tratamiento de las masas sólidas del páncreas. El seguimiento de las masas pancreáticas es muy similar al descrito para los riñones. A veces su médico puede pedir que se le hagan otros tests adicionales, como por ejemplo, para detectar anomalías en la función hormonal. Dependiendo de su tamaño y localización, los quistes y tumores pancreáticos pueden ocasionar problemas en el funcionamiento del órgano, además de otros problemas ‘estructurales’ (de espacio). Es posible que se prescriban enzimas digestivas para conservar la salud. Un médico endocrinólogo puede colaborar con su equipo médico para seguir la evolución y tratamiento de los tumores de VHL en el páncreas.

En algún caso, pueden aparecer tantos quistes en el páncreas que éste deja de funcionar y el paciente empezará a presentar síntomas como deposiciones grasientas y diarrea. Estos síntomas pueden aliviarse si se suplementan los enzimas pancreáticos en forma de medicamento. En algún otro caso aislado ha aparecido diabetes (dependiente de insulina). Si las lesiones obstruyen el conducto biliar, puede aparecer ictericia, dolor, inflamación o infección abdominales. La ictericia consiste en que la piel y la orina se vuelven amarillos y las heces mucho más claras. El dolor en la zona del páncreas, como en muchos otros casos, será un buen indicador de que algo va mal, y debe recibir asistencia médica inmediata, ya que una de las posibles consecuencias, la pancreatitis, es una condición médica grave que require atención inmediata.

Lo peligroso en el páncreas son los tumores (no los quistes) que se forman en la parte del páncreas con células de los islotes pancreáticos pues pueden ser tumores pancreáticos neuroendocrinos. Pueden crecer rápidamente, causar obstrucciones del conducto biliar, ocasionar bajadas súbitas de glucosa y desmayos; además pueden metastatizar en los huesos o en el hígado. La localización del tumor es importante al momento de decidir operar. Un tumor pequeño que crezca rápidamente cerca de una estructura importante en la cabeza del páncreas puede precisar cirugía inmediata y un tumor de gran tamaño en la cola del páncreas puede ser vigilado. El tipo de cirugía varía según la localización. Es posible que baste extirpar pequeños tumores o porciones del páncreas. Un cirujano experto en tumores pancreáticos neuroendocrinos es esencial para que ayude al paciente a decidir la mejor opción terapéutica.

En general, el protocolo es extirpar los tumores pancreáticos neuroendocrinos cuyo tamaño supere los 3 centímetros ya sea en el cuerpo o la cola del páncreas y cuando superan los 2 centímetros en la cabeza del órgano. Suele emplearse la laparoscopía para la resección de estos tumores.

Figura 9: La flor diente de león demuestra que las células necesitan madurar hasta cierto punto antes de saber cómo enviar semillas y plantar tumores en otras zonas. No es preciso extraer cada célula verde pero es importante resecarlas cuando se ponen amarillas. Para controlar el VHL, usted y su equipo médico han de encontrar el punto exacto de equilibrio a fin de evitar un cáncer metastático y mantener la salud.

 

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