Site Search

Press Kit

Support Groups

Online Discussion

Membership

Keep Informed
with our free newsletter

Modelo de revisión para pacientes con VHL

Sección 5:

Las revisiones sirven para mantener en observación a las personas que corren el riesgo de tener VHL pero que aún no presentan síntomas o que, pese a tener VHL, todavía no tienen síntomas en un área específica. Los órganos no afectados deben ser examinados de todas maneras.

Modificaciones en estas sugerencias pueden ser decididas a veces por médicos familiarizados con pacientes individuales y con su historia familiar. Una vez que una persona tiene una manifestación conocida de VHL o desarrolla un síntoma el plan de seguimiento debe ser definido por el equipo médico. Puede ser necesaria una mayor frecuencia de controles para vigilar el desarrollo y crecimiento de lesiones conocidas.

Quienes se han sometido a los test de ADN y no tienen el gen alterado, pueden prescindir de estas revisiones periódicas por completo. Asimismo, si una persona, aún teniendo el gen alterado, alcanza la edad de 60 años, por ejemplo, y no presenta síntomas de VHL ni tiene hijos con VHL, las revisiones pueden espaciarse: puede hacerse la tomografía computarizada (TC) cada dos años y las resonancias (resonancia magnética o RMN) cada tres años.

Hemos agregado al protocolo de seguimiento exámenes audiométricos básicos y tests de imagen del conducto auditivo interno (CAI) apenas aparecen signos o síntomas de pérdida de audición, tinnitus (zumbido en los oídos) y/o vértigo (mareo, pérdida de equilibrio). Los radiólogos expertos en RMN pueden interpretar los datos del examen del CAI.

A cualquier edad	Informamos a las familias que, si optan por ello junto con su genetista, pueden ponerse en contacto con uno de laboratorios que efectúan análisis de ADN y que están familiarizados con el VHL. Si el marcador familiar es detectable, el examen de ADN puede identificar aquellos miembros que no están en riesgo y pueden discontinuar los chequeos. El test puede ser útil para calcular los riesgos de familiares que portan el gen alterado y precisan exámenes periódicos. Los indicadores de riesgo no son infalibles en cuanto a lo que ocurrirá pero indican las áreas de mayor o menor probabilidad de riesgo. El diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado son nuestras mejores defensas.
A la concepción	Informe a su obstetra del historial familiar de VHL. Si la madre tiene VHL lea asimismo la discusión acerca del embarazo y el protocolo de chequeos en este folleto. La embarazada que debe someterse a un examen genético puede solicitar que el test de VHL se incluya en el conjunto de exámenes. Los resultados de los tests prenatales forman parte de la historia médica de la madre, no del bebé. Pregunte, para estar segura.
Desde el nacimiento	Informe al pediatra del historial médico de VHL. El pediatra deberá prestar atención a posibles síntomas de problemas neurológicos, como el nistagmo (o nistagmus), estrabismo, pupilas blancas u otras manifestaciones que requieran ser referidas a un especialista de retina.
Al año de vida	Anualmente: - Examen de ojo y retina mediante oftalmoscopio indirecto por un oftalmólogo experto en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la retina, especialmente en niños con la mutación VHL. - El pediatra deberá buscar signos de problemas neurológicos, nistagmo, estrabismo, pupilas blancas y anormalidades en la tensión arterial.
De 2 a 10 años	Anualmente: - Un pediatra con conocimiento de VHL deberá someter al paciente a un examen físico y neurológico, con especial atención a la tensión arterial, tanto tumbado como de pie, a problemas neurológicos, al nistagmo, pupilas blancas y otros síntomas que precisen ser examinados por un especialista. - Examen de ojo y pupila con oftalmoscopio indirecto por un oftalmólogo familiarizado con el VHL, con un test llevado a cabo con dilatación de pupila. - Test de catecolaminas y metanefrinas en muestra de orina de 24 horas o muestra de sangre. - Ultrasonografía (ecografia) abdominal anual a partir de los 8 años o antes si así lo indica el médico. Resonancia Magnética o MIBG sólo si se encuentran anormalidades bioquímicas. Cada 2 o tres años: - Evaluación audiológica completa por un otorrinolaringólogo. Anualmente si se encuentra pérdida de audición, tinnitus o vértigo.
De 11 a 19 años	Cada seis o doce meses: - Examen de ojo y retina con oftalmoscopio indirecto por un oftalmólogo familiarizado con el VHL y pupila dilatada. Anualmente: - Examen físico y evaluación neurológica por un médico familiarizado con el VHL. (los exámenes físicos incluyen el escroto en varones. - Test de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas. RMN abdominal o MIBG sólo si hay anormalidades bioquímicas. - Ultrasonido de abdomen (riñones, páncreas y glándulas suprarrenales). Si son anormales, RMN o TAC abdominal, excepto en caso de embarazo. Cada uno o dos años si hay síntomas: - RMN de encéfalo y médula espinal con contraste (Gadolinio). Anualmente apenas empieza la pubertad o después del embarazo (no durante, excepto en emergencias médicas). - Evaluación audiológica por un otorrinolaringólogo.
A partir de 20 años:	Anualmente: - Examen de ojo y retina con oftalmoscopio indirecto por un oftalmólogo familiarizado con el VHL, con pupila dilatada. - Ultrasonido, y por lo menos un TAC abdominal cada dos años para comprobar estado de los riñones, páncreas y glándulas suprarrenales pero no durante los embarazos. El ultrasonido (ecografia) es particularmente importante para las mujeres durante sus años reproductivos. - Examen físico por médico familiarizado con el VHL. - Test de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas o muestra de sangre. RMN o MIBG abdominal si se encuentra anormalidades. Cada dos años: - RMN con gadolinio de encéfalo y médula espinal (anualmente pero no durante el embarazo). - Evaluación audiológica por un audiólogo. Si hay pérdida de audición, tinnitus y/o vértigo, agregar: -RMN del conducto auditivo interno para buscar un posible tumor del saco endolinfático.

Manifestaciones comunes de VHL

La edad de aparición de la enfermedad varía según las familias y según cada individuo. Los datos que aparecen en la Figura 18 incluyen edad de diagnóstico sintomático (basados en publicaciones menos recientes) y edad de diagnóstico presintomático durante las revisiones periódicas. Conforme mejoran las técnicas de diagnóstico, éste puede hacerse más precozmente. La detección de dichas lesiones asintomáticas no conlleva necesariamente el que se deban operar ni intervenir, pero sí el que la progresión de las lesiones debe controlarse muy de cerca, para poder intervenir en el momento preciso.

Los feocromocitomas son muy frecuentes en algunas familias, mientras que los carcinomas renales son muy comunes en otras familias. Dentro de una misma familia, sin embargo, las manifestaciones de VHL en un individuo afectado pueden ser muy distintas a las de otro individuo afectado.

Manifestaciones menos frecuentes incluyen hemangiomas cerebrales (no cerebelares), hemangiomas de hígado, bazo y pulmón, y adenocarcinoma de páncreas.

Recomendaciones generales de tratamiento

No hay recomendaciones terapeúticas universales. Las opciones de tratamiento sólo se presentan a cada paciente, individualmente, después de un análisis completo y exhaustivo de los síntomas, de examinar todos los tests y pruebas realizados, de evaluar el estado de salud general del paciente, etc. Sin embargo, se ofrecen las siguientes pautas generales de tratamiento. Rogamos a los médicos leer Lonser et al, (Lancet 2003;361:2059-67)

Angiomas de retina: En la periferia, considere el tratamiento de lesiones pequeñas con láser y lesiones más grandes con crioterapia. Si el angioma está en la papila del nervio óptico, vigile el ritmo de crecimiento. Hay pocas opciones de tratamiento en la papila; el mejor sería un fármaco, pero a la fecha de publicación de este folleto, los fármacos están en una etapa experimental.

Hemangioblastomas cerebrales y medulares: Los síntomas relacionados con hemangioblastomas en el cerebro y la médula espinal dependen del tamaño y localización del tumor y de la presencia de edemas o quistes asociados. Los quistes suelen producir más manifestaciones que los tumores. Una vez resecada la lesión el quiste se colapsa. Si se deja una porción del tumor el quiste se llena de nuevo de fluido. Los hemangioblastomas pequeños (menos de 3 centímetros) no asociados con un quiste se han tratado con radiocirugía estereotáxica pero se precisan más estudios para determinar los efectos a largo plazo del tratamiento.

Tumores del saco endolinfático: Los pacientes que tienen un tumor o una hemorragia visible en el RMN pero que todavía pueden oír precisan cirugía para evitar el empeoramiento. Pacientes sordos con evidencias de un tumor deben someterse a cirugía si tienen, además, síntomas neurológicos. Se precisan más estudios para determinar si los pacientes con síntomas clínicos de este tumor pero sin evidencias de la presencia de mismo o de hemorragia en el RMN deben operarse para prevenir la pérdida de audición o para aliviar los síntomas (Lonser et al, N.E.J. of Med).

Feocromocitomas: se recomienda la cirugía después de bloquear la producción de catecolaminas. Se prefiere la laparascopia y adrenalectomía parcial. Se recomienda prestar especial cuidado durante los procedimientos de cualquier tipo y durante el embarazo y el parto. La presencia de un feocromocitoma supone un riesgo añadido si la persona se somete a una cirugía. Similar atención deberá prestarse a los embarazos y partos. Actualmente hay bastante controversia sobre si deben intervenirse o no los feocromocitomas ‘no activos’. El Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos suele monitorear los feos pequeños hasta que las catecolaminas alcancen por lo menos el doble de los índices normales más altos (aun si las catecolaminas plasmáticas son elevadas).

Carcinomas Renales: puesto que las técnicas de imagen han mejorado mucho en los últimos tiempos, los tumores renales pueden ser detectados cuando aún son muy pequeños. Para ayudar a que el individuo mantenga suficiente funcionalidad renal a lo largo de su vida, es aconsejable controlar muy de cerca el crecimiento de estos tumores y elegir acertadamente el momento de operar: cuando el tumor, por la velocidad de crecimiento o por el tamaño alcanzado, amenaza con adquirir capacidad de metastatizar (aproximadamente 3 cm). En este contexto, la técnica de evitar la cirugía es ampliamente utilizada. Radio Frequency Ablation (RFA) constituye, junto con la crioterapia, una buena alternativa.

Tumores pancreáticos neuroendocrinos: Se precisa un análisis cuidadoso para diferenciar carcinomas serosos y tumores pancreáticos neuroendocrinos. Los quistes y cistadenomas no precisan, generalmente, tratamiento. Los tumores pancreáticos neuroendocrinos de más de 3cm en el cuerpo o cola, o mayores de 2cm en la cabeza del páncreas deben ser considerados para su resección. (Lonser et al, Lancet).

Figura 18: Ocurrencia y edad de aparición del VHL.
Recopilada de una serie de trabajos entre los años 1976 y 2004 e

incluyendo datos de la Alianza de familias VHL
* La frecuencia de feocromocitomas varía según el genotipo (Ver figura 14).

	Edad al diagnóstico	Edad más común de aparición	Frecuencia en pacientes
SNC Hemangioblastomas de retina	0-68 años	12-25 años	25-60%
Tumores del saco endolinfático	1-50 años	16-28 años	11-16%
Hemangioblastomas cerebelosos	9-78 años	18-35 años	44-72%
Hemangioblastomas del tronco encefálico	12-46 años	24-35 años	10-25%
Hemangioblastomas de la médula espinal	12-66 años	24-35 años	13-50%
Viscerales Carcinomas renales o quistes	16-67 años	25-50 años	25-60%
Feocromocitomas	4-58 años	12-25 años	10-20%*
Tumor o quiste pancreático	5-70 años	24-35 años	35-70%
Cistadenoma del epidídimo	17-43 años	14-40 años	25-60%, varones
Cistadenoma de ligamento ancho	16-46 años	16-46 años	aprox. 10%, mujeres

Preparación para pruebas de feocromocitoma

Antes de someterse a una intervención quirúrgica (por la razón que sea) y antes de dar a luz, es importantísimo hacerse una revisión para ver si el paciente tiene feocromocitoma. Estas dos situaciones pueden ser muy peligrosas si la persona no sabe que tiene un feocromocitoma. Por otro lado, si los médicos tienen conocimiento de la existencia de un feocromocitoma, pueden adoptar medidas preventivas que hagan mucho más segura la intervención para el paciente (o para el bebé que vaya a nacer).

Los análisis de sangre y orina son lo mejor para determinar la presencia de un feocromocitoma y decidir si es preciso llevar a cabo escáneres adicionales para localizar el tumor. Los análisis de sangre y orina son fiables, siempre que se tengan en cuenta las importantes precauciones en dos aspectos del análisis: la dieta antes del análisis y la conservación de la orina desde el comienzo hasta el final del análisis.

Para que el análisis de orina sea lo más informativo posible, es muy importante que el paciente – o sea, usted – preste cuidadosa atención a las instrucciones que le darán antes de hacerse el análisis. No todos los hospitales dan al paciente todas estas instrucciones, ni todos los pacientes siguen a conciencia estas instrucciones.

Si su hospital le ha proporcionado dichas instrucciones, estupendo, pero si no lo hacen, pregunten si las instrucciones que le ofrecemos a continuación son adecuadas para asegurarse de que las muestras se mantienen frescas y que las sustancias que van a ser medidas en la orina no estén alteradas artificialmente por causa de su dieta. También es importante que la orina se mantenga refrigerada durante las 24 horas de recolección de orina, y entregada al laboratorio sin tardar para que sea procesada inmediatamente.

Preparación para las muestras de sangre

No tome ninguna medicación (incluyendo aspirina y acetaminofen (paracetamol)) sin conocimiento y aprobación del médico que le haya solicitado el análisis. Especialmente, asegúrese de que menciona a su médico sustancias como la teofilina, la metildopa, reserpina, guanetidina, L-dopa, las medicaciones para la tensión y los diuréticos.

Absténgase de consumir alimentos o bebidas (excepto agua) desde las 10 de la noche anterior hasta el análisis, y la mañana del análisis no tome ningún medicamento que no haya sido aprobado por su médico. Eso sí, asegúrese de llevarse estos medicamentos consigo para poder tomarlos justo después de la extracción de sangre.

Además, le recomendamos que se abstenga de consumir todo producto que contenga nicotina o cafeína al menos durante los tres días anteriores al análisis (cigarrillos, puros, café, té, refrescos con cafeína como la Coca- cola, etc). Si tiene preguntas sobre estos cambios en la dieta, consulte a su médico.

El análisis dura unos 45 minutos. Es importante que se mantenga tranquilo durante los 30 minutos antes del análisis para que éste sea correcto. Puede traerse un libro o su música favorita o cualquier otra cosa que le ayude a relajarse.

Preparación para las 24 horas de recolección de orina

Para los test del Acido Vanilmandélico (VMA): Este test ya no se usa pues no mide metanefrinas fraccionadas.

Para análisis de catecolaminas, metanefrinas, epinefrina y norepinefrina: absténgase de tomar medicamentos, chocolate, fruta (especialmente plátano), y todo alimento que contenga vaiñilla (pasteles, helado, etc) durante 48 horas antes de la recolección y durante la recolección. Diga a su médico que medicamentos está tomando, incluyendo antidepresivos.

Instrucciones para la recolección: no empezar a recolectar en viernes o sábado, ya que la recolección terminaría durante el fin de semana, y no podría llevarse al laboratorio para su análisis cuando aún están las muestras frescas. Es muy aconsejable terminar la recolección de orina en día de trabajo (de lunes a viernes) para que la muestra pueda ser procesada inmediatamente.

1. Comenzar la recolección por la mañana – desechar la primera orina de la mañana.

2. Escribir el día y hora de la primera recogida.*

3. Recolectar toda la orina de las siguientes 24 horas en el recipiente* que le proveerán, incluyendo toda la orina producida hasta exactamente 24 horas más tarde.

4. Mantener la orina refrigerada durante todo el tiempo. Puede conservarla dentro de una bolsa opaca, si lo prefiere.

5. Escribir el día y hora de la recolección última.

6. Lleve el recipiente de orina y los formularios o papeleo correspondiente al laboratorio lo antes posible después de terminar la recolección. Por ejemplo, puede entregarlo al laboratorio de camino al trabajo, muchos laboratorios abren temprano y tienen ventanillas disponibles para la entrega de muestras.

*Si el recipiente tiene algún conservante, tenga cuidado de que la piel no entre en contacto con éste. Si se produce algún contacto, lávese el área inmediatamente con abundante agua.

Sección 6: Análisis de ADN

Sección 7: Terminología médica

Sección 8: Referencias

Sección 9: Preparado por ...

Miembros de la alianza familiar VHL – Editado por Joyce Wilcox Graff con la valiosa ayuda de...