Dirija su contestación

Dirija su contestación a: VHL Family Alliance, 2001 Beacon St, Suite 208, Boston, MA 02135-7787 USA

Esta es mi contribución para ayudar a los programas de la Alianza de las Familias con VHL.

$25, $50, $100, $500, $1000 _____

(Por favor, los cheques deben hacerse a nombre de "VHL Family Alliance")

Nombre:________________________________________________________________________

Dirección:_______________________________________________________________________

Ciudad:__________ Provincia:__________ Distrito Postal:____________ País:_____________

Teléfono (hogar):______________ Teléfono (trabajo):______________ FAX:_______________

. Todos los miembros reciben el "VHL Family Forum" ("Forum de las Familias con VHL").

Márquelo aquí si necesita la versión en audio.

. Las donaciones mayores de $250 recibirán un certificado de "Sponsor especial".

Mi jefe hará una donación similar a la mía. Aquí incluyo el formulario correspondiente.

Soy un paciente con VHL familiar de persona afectada con VHL amigo sponsor profesional de la salud

Dedico mi contribución a la Alianza de las Familias con VHL

en honor a: en memoria de:

_____________________________________________________

Por favor, mande acuse de recibo a esta dirección:

Nombre:___________________________________________________________________________

Calle:______________________________________________________________________________

Ciudad:___________ Provincia:___________ Distrito Postal:____________ País:_____________

¡Muchas Gracias por tu donación...!

...que ayudará a mejorar el diagnóstico, tratamiento y calidad de vida

de las personas con la enfermedad de von Hipel- Lindau.

Alianza de las Familias con VHL

2001 Beacon St, Suite 208, Boston, MA 02135-7787 USA