La néphrectomie partielle est une forme de traîtement pratiquée avec succès pour les patients avec un carcinôme de cellule rénale localisé (CCR) où il y a besoin de préserver le tissu fonctionnel du rein. Réçament nous avons revus les résultats à long terme pour une néphrectomie partielle (1) comme traitment de CCR sporadique (2) chez 500 patients soignés avant 1996 au Cleveland Clinic. Une opération réussie du point de vue technologique avec une préservation de la fonction rénale dans le rein traîté a été achèvé chez 489 patients (98%). Le taux de survie spécifique au cancer (3) à cinq ans était 93% dans cette série, et les CCR récurrents apres l'opèration se sont developés chez seulement 8.2% des patients.

Le carcinôme de cellule rénale dans le VHL diffère du CCR sporadique dans la mesure où le diagnostique est souvent fait à un plus jeune âge, et qu'il y a habituellement de multiples tumeurs solides bilatèrales et des tumeurs rénales kystiques. Des études ont montré que la néphrectomie partielle peut être un traîtement effectif pour des patients VHL avec des tumeurs CCR localisées. Les personnes avec VHL sont plus susceptibles à avoir des tumeurs CCR récurrents; c'est normal avec le VHL d'avoir de multiples tumeurs sur les deux reins. Pour cette raison les patients avec VHL doivent être suivis de près après une néphrectomie partielle pour que d'éventuelles récurrences puissent être détectées à un stage où elles soient encore localisées et susceptibles à une deuxième intervention au rein.

L'ablation laparoscopique au rein est un option de traîtement émèrgant à invasion minimale, pour certains patients avec CCR localisé. Ceci emploie une sonde gelante ("cryo") pour enlèver ("ablation") la partie malade du rein. Le bût de la cryoablation est d'enlèver la même portion de tissu malade qu'une excision chirurgicale conventionelle enlèverait. Le tissu ciblé du rein est rapidement gelé en place ("in situ") avec une marge de tissu sain. Le processus de gelûre provoque la rupture et mort de ces cellules. Ce tissu dévitalisé est alors laissé se dissiper au fil du temps, avec de nouveau tissu sain se formant à sa place. La base de la cryothérapie inclût une gelûre rapide, dégelûre lente, et une répétition du cycle gelûre-degelûre.

L'avantage principal de la cryoablation au rein est qu'elle peut être exécutée laparoscopiquement, sans besoin de l'incision ouverte de la chirurgie conventinelle. Les avantages de cet approche pour les patients traités incluent un séjour plus court à l'hôpital, moins de douleur postopérative, et un rétablisement complet plus rapide.

Relativement peu de procédures d'ablation laparoscopiques au rein ont été faites dans le monde entier à ce jour. Notre groupe à la Fondation de Cleveland Clinic a rapporté (4) la série initiale de dix patients en 1998 et notre expérience inclût aujourd'hui plus de 40 patients avec CCR, soigneusement sélectionés. Ceux-ci ont tous été des patients avec de petites (moins de 4 cm) tumeurs du rein solides, periphériques, n'impliquant pas le système de collection central du rein.

Nous avons réçamment revu notre expérience avec la cryoablation laparoscopique au rein chez les 32 patients initiaux avec des CCR localisés qui remplissaient les critères ci-dessus. Tous ces patients ont eu des opérations réussies du point de vue technologique, et il n'y a pas eu de complications postopérative significatives. La durée moyenne d'opération était 2.0 heures et la perte de sang moyenne était 67cc. Le séjour à l'hôpital était moins de 23 heures pour la majorité des patients et la durée médiane de rémission complète était deux semaines. La fonction du rein était preservée dans tous les reins traités. Des IRM postopératives séquentielles montrent une contraction graduelle de la taille de la lésion; chez certains patients la lésion traitée n'était plus visible sur les scans radiologiques apres une année. Vingt-quatre patients ont eu une biopsie à l'aiguille, guidée par CT scan au site de la tumeur du rein traîtée par cryoablation six mois après l'opération, et ces biopsies ont toutes été négatives pour le cancer. Il n'y a pas eu de cas de fosses rénales ni récurrence de tumeur métastasique à jusqu'à trois ans plus tard.

Notre expérience démontre que la technique de cryoablation laparoscopique du rein est reproductible et faisable au niveau technologique avec un bas taux de complications chirurgicales. Cette approche peut être employée pour traiter des patients VHL avec un nombre limité de petites tumeurs (moins de 4 cm.) solides à la marge exterieur du rein qui n'impliquent pas le système central de collection du rein. La cryoablation laparoscopique au rein peut être performée comme traîtment principal pour CCR localisé, ou comme traîtement secondaire pour de petites tumeurs isolées à récurrence localisée. Sans exclûre ces résultats précoces très prometteurs, la suivie clinique et radiologique à long terme des patients traités est nécessaire pour valider avec certitude l'efficacité de cette nouvelle approche.

1. Une nephrectomie est le prelevement d'un rein; nephroctomie partielle est le prelevement d'une partie du rein.2. Les tumeurs sporadiques sont des tumeurs qui se produisent au hazard dans la population generale, par opposition aux tumeurs qui sont dues a une predisposition familiale telle que VHL.3. Les taux de survie specifiques au cancer mesurent le nombre de personnes dans l'etude qui sont decedes du cancer. Quequ'un par exemple qui serait mort dans un accident d';automobile ne serait pas compte comme etant decede pour cette etude. Ainsi apres cinq ans, 7% des personnes dans l'etude etaient decedees du cancer, 8.2% de ceux dans l'etude ont eu une tumeur CCR recurrente, ce qui n'est pas rare avec VHL.4. Urology (1998) 52:543-551

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