Stéreotaxie sans encadrement

écrit par P.W.A. Willems¹, F.J. Hes^2,3, C.A.F. Tulleken¹,. traduit par Elaine F.

Dans la publication du VHLFA de Juin 1998 le traîtement d’hémangioblastomes a été discuté dans l’article "Caution Urged on Stereotactic Surgery". Les auteurs ont clairement illustré que tout patient avec un hémangioblastome n’est pas un candidat approprié pour la radiochirurgie stéreotactique. Cette observation a été verifiée par une étude par Adler, Chang et al., qui ont démontré que seulement les patients avec de petits (<3cm) hémangioblastomes solides sans effect de masse significatif sont des candidats raisonables pour la radiochirurgie stéreotactique.⁴ Puisque l’excision microchirurgicale reste le traîtement de choix pour la vaste majorité des hémangioblastomes kystiques avec symptômes, nous aimerions présenter une nouvelle approche en neurochirurgie, i.e. stéreotaxie sans encadrement ou neuronavigation.

Quand un patient est diagnostiqué avec un hémangioblastome intercranien ou de la moelle epinière, et par la suite la chirurgie est indiquée, c’est le rôle du neurochirurgien de localiser cette lésion, et de l’enlèver. Pour localiser la lésion le chirurgien est aidé par une connaissance generalisée de le neuroanatomie, et par les images IRM ou CT qui ont été faites avant la chirurgie. La difficulté de cette tâche dépend largement de la taille et location de la lésion. Une petite lésion située profondément sera plus difficile à opérer qu’une lésion superficielle de bonne taille. La neuronavigation a été developée pour assister à l’orientation du chirurgien, particulièrement dans ces situations plus difficiles.

Les premiers rapports sur la neuronavigation datent du milieu des années quatre-vingt (USA et Japon). Aujourd’hui c’est utilisé dans un nombre de centres de neurochirurgie à travers le monde entier. Le terme est employé pour plusieurs sortes d’instruments de localisation, qui ont en commun le fait qu’ils n’emploient pas un cadre d’orientation stéreotactique monté sur la tête.. Avant le dévelopment de la neuronavigation, ces cadres mécaniques rigides étaient les seuls instruments capables de localiser une position montrée sur les images IRM ou CT. Ces cadres sont particulièrement utiles pour executer des biopsies à l’aiguille et l’insertion de tubes de drainage, électrodes, etc. Cependant, ils ne s’appliquent pas à la chirurgie ouverte. La neuronavigation offre une solution pour la chirurgie ouverte.

Pour recevoir l’assistance du système de l’ordinateur, le chirurgien doit montrer à l’ordinateur où il est entrain d’opérer à ce moment-là. Pour faire ceci il se sert d’un instrument qui peut être localisé par le système. Le système montre alors la position de l’instrument dans les images IRM ou CT. Diffèrentes techniques de localisation ont été employées dans le passé. La plus populaire, et plus souvent utilisée est basée sur la lumière infra-rouge. Chaque instrument à localiser a au moins deux sources infra-rouge clignotantes (LED’s). Ces sources clignotantes sont vues par un arrangement d’au moins deux appareils photo qui perçoivent l’infra-rouge. L’information de ces deux appareils est combiné pour créer une image stéreoscopique, de la même façon que nous nous servons de nos yeux pour perçevoir des distances. Puisque le système connaît la forme de l’instrument, la position de la pointe de l’instrument peut être calculée à partir des positions des LED’s. Utilisant cet instrument, les positions d’un nombre de points connus sur la tête du patient (fiducials) sont entrées dans l’ordinateur. L’ordinateur combine ces points avec leurs contreparts dans les images IRM ou CT. C’est comme si la pointe montrait à l’ordinateur la position de la tête du patient (ceci est appellé la procédure d’enregistrement). A partir de ce moment-là, chaque nouvelle location de l’instrument peut être indiquée sur les images CT ou IRM. Ainsi pendant l’opération le neurochirurgien peut voir la location où il opère, à ce moment-là. Au lieu de lumière infra-rouge, d’autres techniques de localisation incluent des bras mecaniques à articulations multiples ou la localisation par des sons ou des champs électromagnétiques. Cependant ces variations sont basées sur les mêmes principes fondamentaux.

Bien que la neuronavigation puisse paraître être la technique idéale, il y a un certain nombre de problèmes spécifiques. Ces problèmes sont liés au degrée d’exactitude. Un neurochirurgien ne va se fier à un système de neuronavigation pour s’orienter que si le système est suffisament exact. L’inexactitude de la neuronavigation est la somme des petites inexactitudes liées à chaque partie de la technique.. Ceci inclût les inexactitudes dans les images CT ou IRM, la technique de localisation en soi, la procédure d’enregistrement et ce qu’on appelle "brainshift" ou "decalage" du cerveau. "Brainshift" prend note des changements d’anatomie qui prennent place après que les images CT ou IRM ont été prises. Puisque le système entier est basé sur des images prises avant l’opération, le deplacement des tissus pendant l’opération ne sera pas pris en compte. Cet effet est exageré quand une grande quantité de fluide est prelevée, comme le fluide cervical du système ventriculaire où le fluide d’une kyste associée à une tumeur.

La chirurgie de la moelle epinière présente encore plus de problèmes. D’abord, la procédure d’enregistrement est encore plus difficile à faire, parce que les fiducials sur la colonne vertébrale ne peuvent être utilisés qu’après qu’ils aient été dégagés du tissu qui entoure la colonne. Deuxièmement, les vertébres peuvent se déplacer les uns par rapport aux autres, ce qui requiert une nouvelle procédure d’enregistrement à chaque niveau vertébral. Troisièmement, l’enregistrement reste vrai pour la position des vertebres mêmes, mais à peine pour la position du tissu nerveux a l’intérieur du canal dorsal. En autre mots, la relation entre la corde nerveuse et la colonne vertébrale est moins rigide que la relation entre le cerveau et le crâne. Pour cette raison l’utilisation de la neuronavigation a seulement été rapportée pour des opérations ayant à faire avec les vertébres mêmes, et non des opérations de la moelle épinière.

A chaque procédure d’opération le neurochirurgien doit décider si la neuronavigation va être utile, en tenant compte du niveau de difficulté d’orientation et l’effect de la neuronavigation dans cette procédure spécifique. Dans le cas des hémangioblastomes il y a un nombre de situations possibles. A ce jour, l’opération des hémangioblastomes de la moelle ne peut pas être ammeilloré par la neuronavigation à cause des limitations technologiques. Les hémagioblastomes du cerveau vont de petites lésions solides aux lésions larges et principalement kystiques. La valeur de la neuronavigation decroît à mesure que la lésion devient plus grande, puisqu’elle sera plus facile à trouver de toute facon. Et son utilité decroît comme l’élement kystique grandit, puisque le fait d’enlèver le fluide du kyste pendant l’opération va augmenter le décalage du cerveau (brainshift).

En conclusion, la neuronavigation est une addition de valeur à la neurochirurie, connue pour avoir ses limitations et avantages spécifiques. La technique est d’utilité limitée pour les hémangioblastomes larges, avec kystes predominants qui peuvent apparaître dans le cervelet des patients VHL, mais ces opérations ne sont généralement pas particulièrement difficiles. Sa valeur devient evidente quand une chirurgie ouverte s’addresse à de petits hémangioblastomes intracraniens situés en profondeur. Les lésions dans le bulbe rachidien posent encore le plus de problèmes. Dans ce cas la radiochirurgie stéreotactique va peut être jouer un rôle croissant.

1. Départment de Neurochirurgie, Centre Médical Universitaire d’Utrecht, Pays-Bas.

Indice des articles de ce numéro

traduction par Elaine F.

publié dans le VHLFF, mars 2000.  Tous droits réservés.

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