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Section 5:

Recommandations Suggérées de Dépistage

Le dépistage consiste à tester les individus à risque pour la maladie du von Hippel-Lindau (VHL) qui n'ont pas encore des symptômes, ou qui savent qu’ils ont le VHL mais n'ont pas encore de symptômes dans une région particulière. Les organes non affectés devraient quand même être examinés.

Des modifications dans le programme de dépistage peuvent parfois être faites par des médecins familiers avec des patients individuels selon leurs antécédents familiaux. Une fois qu'une personne a une manifestation connue du VHL, ou développe un symptôme, le plan de suivi devrait être déterminé avec l'équipe médicale. Des tests plus fréquents peuvent être nécessaires pour suivre la croissance des lésions identifiées.

Des gens qui ont eu un test d'ADN et qui ne portent pas le gène modifié du VHL n’ont pas besoin de tests additionnels. Même avec le gène du VHL, lorsqu’un individu a atteint l'âge de soixante ans et n’a toujours pas de trace de VHL sur ses tests de dépistage et n'a aucun enfant connu avec VHL, les essais d’imagerie peuvent être repoussés à tous les deux ans pour un CT et tous les trois ans pour IRM.es tests audiométriques de base ont été ajoutés au protocole de dépistage, et l’imagerie du canal auditif interne (CAI) est essentielle au premier signal ou symptôme de perte d'audition, de l'acouphène (bourdonnement dans les oreilles), et/ou du vertigo (vertige, perte d'équilibre). L'examen radiologiste d’un IRM de la tête peut observer la région du CAI.

À tout age	Les familles savent que, si elles le désirent, elles et leur généticien peuvent contacter un des laboratoires d'essai cliniques d'ADN familiers avec le VHL pour un passer un test d'ADN. Si le marqueur de famille est discernable, le test d'ADN peut identifier les membres de famille qui ne sont pas en danger et peuvent cesser d'être examinés. Le test peut également être utile pour calculer les risques pour les membres d’une famille qui porte le gène modifié et ont besoin des tests de dépistage périodiques. Les facteurs de risque ne sont pas des indicateurs définitifs de ce qui arrivera, mais soulignent seulement les régions qui ont une probabilité de risque plus ou moins élevée. Le dépistage précoce et le traitement approprié sont nos meilleures défenses.
De la conception	Informez l'obstétricien des antécédents familiaux du VHL. Si la mère a le VHL, consultez la section de la grossesse dans ce manuel et dans le protocole de dépistage. Une femme enceinte qui subit tout test génétique peut demander qu’un test pour le VHL fasse partie de la panoplie de tests. Les résultats d'essai prénataux font habituellement partie du dossier médical de la mère, pas de l'enfant. Renseignez-vous pour en être certain.
De la Naissance	Informez le pédiatre des antécédents familiaux du VHL. Le pédiatre peut rechercher des signes de perturbation neurologique, de nystagmus, de strabisme, de pupille blanche, et d'autres signes qui pourraient indiquer une référence à un spécialiste rétinien. Examen de routine de l’ouie pour le nouveau-né.
1 an	Annuellement: - Examen de l’œil/rétine par ophtalmoscope indirect par un ophtalmologue qualifié dans le diagnostic et l’encadrement d’une maladie rétinienne, particulièrement pour des enfants reconnus pour porter la mutation VHL.
2-10 ans	Annuellement: - Examen physique et évaluation neurologique par un pédiatre au courant du VHL, avec une attention particulière sur la pression artérielle, couchée et debout, la perturbation neurologique, nystagmus, strabisme, pupille blanche, et d'autres signes ce qui pourrait indiquer une référence à un spécialiste rétinien. - Examen de l’œil/rétine par ophtalmoscope indirect par un ophtalmologue au courant du VHL tous les 6-12 mois. - Test pour catécholamine et métanephrine élevé lors d’un échantillon d'urine de 24 heures ou d’une prise de sang. Ultrason abdominal annuel à partir de 8 ans ou plus tôt si indiqué. IRM abdominal ou scan MIBG seulement si on trouve des anomalies biochimiques. Tous le 2-3ans: - Évaluation complète d'audiologie par un audiologiste. Annuellement en cas de perte d'audition, acouphène, ou vertigo.
11-19 ans	Tous les six mois: - Examen de l’œil/rétine par ophtalmoscope indirect par un ophtalmologue au courant du VHL tous les 6-12 mois. Annuellement: - Examen physique et évaluation neurologique par un médecin au courant du VHL. (L’examen médical inclus l'examen scrotal chez les mâles.) - Test pour catécholamine et métanephrine élevé lors d’un échantillon d'urine de 24 heures. IRM abdominal ou scan MIBG seulement si on trouve des anomalies biochimiques. - Ultrason de l'abdomen (reins, pancréas, et glandes surrénales). Si anormal, IRM ou CT de l’abdomen, sauf pendant la grossesse. Chaque 1-2 ans: et s’il y a des symptômes: - IRM du cerveau et de la colonne avec gadolinium. Annuellement au début de la puberté ou avant et après la grossesse (pas pendant la grossesse sauf dans des urgences médicales.) - Évaluation d'audiologie par un audiologiste
20 ans et plus	Annuellement: - Examen de l’œil/rétine par ophtalmoscope indirect par un ophtalmologue au courant du VHL. - Ultrasons complet, et au moins tous les deux ans scan CT abdominal avec et sans contraste pour évaluer les reins, pancréas, glandes surrénales mais pas durant la grossesse. Des ultrasons sont particulièrement suggérés pour les femmes pendant leurs années reproductives. - Examen physique par un médecin au courant du VHL. - Test pour catécholamine et métanephrine élevé lors d’un échantillon d'urine de 24 heures. IRM abdominal ou scan MIBG seulement si on trouve des anomalies biochimiques. Chaque 2 ans: - IRM du cerveau et de la colonne avec gadolinium. (Annuellement avant et après la grossesse mais pas pendant) - Évaluation d'audiologie par un audiologiste , s’il y a perte d'audition, acouphène, et/ou vertigo. - IRM du canal auditif interne (CAI) et regarder pour une tumeur possible du sac endolymphatique.

Manifestations Courantes du VHL

L'âge de manifestation varie de famille en famille et d'individu à individu. Les chiffres présentés à la Figure 18 incluent l'âge au diagnostic symptomatique, particulièrement dans les premières documentations, et l'âge au diagnostic présymptomatique suite à un protocole de dépistage. Grâce à de meilleures techniques, les diagnostics sont rendus plus tôt. Ceci ne signifie pas qu'il faut agir immédiatement quand des lésions tôt sont trouvées, mais il faut prendre soin d’observer la progression de ces lésions pour agir au moment approprié.

Le phéochromocytome est très commun dans certaines familles, alors que le carcinome rénal à cellules claires est plus commun dans d'autres. Les individus à l’intérieur d’une même famille peuvent différer quant aux genres de tumeur familiale qui apparaissent.

Les manifestations rares incluent les hémangioblastomes cérébraux (cerveau supérieur), et de rares cas d’hémangiomes dans le foie, la rate et le poumon.

Figure 19: Évènement et âge de manifestation du VHL. Compilé à partir d’une étude de journaux de 1976 jusqu’à 2004, et incluant des données de l’Alliance Familiale VHL.
	Age au diagnostique	Age moyen de dx	Fréquence chez les patients
Hémangioblastomes Rétiniens SNC	0-68 ans	12-25 ans	25-60%
Hémangioblastomes Rétiniens SNC,0-68 ans,12-25 ans,25-60% Tumeurs du sac endolymphatique	1-50 ans	16-28 ans	11-16%
Hémangioblastomes du cervelet	9-78 ans	18-35 ans	44-72%
Hémangioblastomes du tronc cérébral	12-46 ans	24-35 ans	10-25%
Hémangioblastomes médullaires	12-66 ans	24-35 ans	13-50%
Carcinome cellulaire rénal ou kystes	16-67 ans	25-50 ans	25-60%
Phéochromocytomes	4-58 ans	12-25 ans	10-20%*
Tumeurs pancréatiques ou kystes	5-70 ans	24-35 ans	35-70%
Cystadenomes de l’épididyme	17-43 ans	14-40 ans	25-60% des males
Cystadenomes du ligament large ou APMO	16-46 ans	16-46 ans	10% des femmes
* La fréquence des phéochromocytomes varie grandement selon le génotype. Référer à la Figure 13.

Recommandations de Traitement Usuel

Il n'y a pas de recommandations de traitement commun; les options de soins peuvent seulement être déterminées suite à une évaluation prudente de l’état de santé du patient : les symptômes, les résultats des tests, les études d’imagerie, et la condition physique globale. Ce qui suit est offert à titre d’information générale pour des thérapies possibles de soins. Les médecins sont invités à lire Lonser et autres (Lancet 2003 ; 361:2059-67) pour une explication plus détaillée.

Angiomes rétiniens : Dans la périphérie, traitez immédiatement (si petit, avec le laser ; si grand, avec la cryothérapie). Si l'angiome est sur le disque optique, suivez la structure de croissance et traitez seulement si la vision centrale est menacée. Vérifiez avec un des centres d’experts pour les dernières options de traitement des angiomes sur le nerf optique. Le traitement optimal serait la chimioprévention, et en date de publication, les drogues commencent seulement à être introduites dans les essais cliniques.

Hémangioblastomes du cerveau et de la colonne: Les symptômes liés aux hémangioblastomes dans le cerveau et sur le cordon médullaire dépendent de l'endroit et de la taille de tumeur, et de la présence du gonflement associé ou des kystes. Les lésions symptomatiques se développent plus rapidement que les lésions asymptomatiques. Les kystes causent souvent plus de symptômes que la tumeur elle-même. Une fois la lésion enlevée, le kyste s'effondrera. Si n'importe quelle portion de la tumeur est laissée en place, le kyste se remplira. De petits hémangioblastomes (moins de 3 centimètres) qui ne sont pas associés à un kyste ont été parfois traités avec la radio chirurgie stéréotaxique, mais plus d'études complémentaires sont nécessaires pour établir les effets à long terme de ce traitement. (Lonser et autres, Lancet)

Tumeurs du sac endolymphatique : Les patients qui ont une tumeur ou une hémorragie évidente sur l’IRM mais qui peuvent entendre ont besoin d’une chirurgie pour empêcher une détérioration de leur condition. Les patients sourds présentant l'évidence d'une tumeur sur l’imagerie devraient subir la chirurgie si d'autres symptômes neurologiques sont présents, pour empêcher la détérioration de leurs problèmes d'équilibre. Davantage d'étude est nécessaire pour déterminer si les patients présentant des symptômes cliniques de TSEL, mais sans évidence d'une tumeur ou d'une hémorragie sur l’imagerie, doivent subir la chirurgie pour empêcher la perte d'audition ou pour alléger des symptômes. (Lonser et autres, N.E.J. Med)

Phéochromocytome : Chirurgie après un blocage adéquat et médication. Une laparoscopie adrenalectomie partielle est préférable. Une attention particulière doit être portée durant les procédures chirurgicales de n'importe quel type, et pendant la grossesse et l‘accouchement. Il y a un débat sur la sagesse de laisser en place les pheos qui ne semblent pas être en activité. Le NIH Américain surveille généralement de petits pheos jusqu'à ce que les catécholamines urinaires soient au moins deux fois plus grosses que la normale (même si le plasma catécholamines est élevé).

Carcinome Rénal à Cellules Claires: Avec des techniques améliorées d’imagerie, les tumeurs aux reins sont souvent trouvées lorsque leur taille est très petite et dans les premiers stages du développement. Une stratégie pour s’assurer qu'un individu aura une fonction rénale suffisante durant toute sa vie commence par une surveillance attentive et le choix d’opérer seulement quand la taille de la tumeur ou une progression de croissance rapide suggère la tumeur peut avoir un potentiel métastatique (approximativement 3 cm). La technique de la chirurgie épargnante du rein est largement répandue dans cet encadrement. L'Ablation par Fréquence Radio (AFR) ou cryothérapie peut être envisagée.

Tumeurs Pancréatiques Neuroendocrine: Une analyse soigneuse est requise pour différencier les cystadenomes séreux des tumeurs pancréatiques neuroendocrine (TPNE). Les kystes et les cystadenomes n’ont généralement pas besoin de traitement. Un TPNE de plus de 3 cm dans le corps ou la queue, ou de plus de 2 cm dans la tête du pancréas devrait être considéré pour une résection. (Lonser et autres, Lancet)

Préparation du Test Pheo

Il est très important de faire un test pour des phéochromocytomes avant de subir n'importe quelle chirurgie, et avant d’accoucher. Subir l'une ou l'autre de ces expériences stressantes en ignorant avoir un pheo peut être extrêmement dangereux. Si les médecins savent qu’ils sont en présence d’un pheo, ils peuvent prendre des mesures préventives qui assureront la santé du patient ainsi que celle de l’enfant à venir.

Les tests de sang et d’urine sont les meilleures façons pour détecter la présence d’un pheo actif, et de déterminer si des imageries additionnelles sont nécessaires pour localiser ou trouver la tumeur. Les tests de sang et d’urine sont plus fiables quand on prend soin de deux choses – une diète suivie avant le test et la conservation de l'échantillon d'urine dès le début du test jusqu'à ce qu’à ce que le traitement soit complété en laboratoire.

Pour obtenir la meilleure information d'une analyse d'urine de 24 heures, il est impératif que le patient – c’est vous ! - suive soigneusement les instructions du test de pheo qui sont comprises avec le test. Ce ne sont pas tous les hôpitaux qui fournissent ces instructions au patient, et tous les patients ne les suivent pas consciencieusement. Les différences dans les instructions peuvent refléter différentes méthodes d'analyse.

Si le personnel de laboratoire de votre hôpital vous fournit des instructions, c'est super! Sinon, demandez-leur si les instructions ci-dessous seraient adéquates pour s'assurer que l'échantillon soit frais et que les niveaux de produits chimiques qu'ils testent ne soient pas influencés artificiellement par des aliments dans votre diète. Il est également très important que l'urine soit soigneusement réfrigérée et préservée durant toute la période de 24 heures de collecte et soit livrée fraîche au laboratoire pour un traitement immédiat. Certains portent le contenant dans un sac isolé ou se baladent avec un ou plusieurs sachets plastiques froids à côté du contenant.

Préparation du Test Sanguin

Ne prenez aucun médicament, y compris l'aspirine et l’acetaminophene, sans la connaissance et l’accord du docteur demandant le test. Notamment, soyez certain de discuter de la théophylline, des antihypertensifs (médicaments de tension artérielle), du methyldopa, de la L-dopa, ou toutes les pilules diurétiques, de contrôle des naissances ou les timbres pour le contrôle des naissances, cesser de fumer etc., ou n'importe quel antidépresseur. La théophylline est trouvée dans le thé et quelques autres suppléments herbals ainsi que dans certains médicaments.

Retenez vous de manger ou de boire n'importe quoi sauf de l'eau à partir de 22 :00 la veille de votre analyse de sang et ne prenez aucun médicament le matin du test à moins qu’il soit approuvé par le docteur demandant le test. Si vous recevez des instructions indiquant de ne pas prendre vos médicaments le matin, veuillez les emmener avec vous de sorte que vous puissiez les prendre immédiatement après avoir complété le test.

Si vous fumez, vous ne devriez pas fumer le jour de l’examen. Si vous avez des questions concernant l’examen, veuillez consulter votre docteur.

La procédure prend habituellement environ 45 minutes. Il est important que vous soyez tranquille et calme pendant 20-30 minutes avant la prise de sang pour assurer des résultats précis. Apportez un livre pour lire ou votre magnétophone avec votre musique préférée, quelque chose que vous trouviez relaxant. On peut vous demander de vous étendre tranquillement sur une table 20 minutes avant que le test commence.

Préparation pour le Test d’Urine de 24-heures

Test d’acide vanylmandélique (AVM) : Cet essai n'est plus employé car il ne mesure pas les metanephrines fractionnés

Pour des Catécholamines, Metanephrines, Epinephrine, Nopépinéphrine : évitez de fumer et de prendre des médicaments, chocolat, fruits (particulièrement bananes), et caféine le jour du test. Soyez sûr de dire à votre médecin et au technicien quels médicaments vous prenez, y compris tous les antidépresseurs.

Instructions pour le recueil des urines: Ne commencez pas le recueil le vendredi ou samedi. Ceci vous assurera que votre échantillon sera livré au laboratoire un jour ouvrable et pourra être traité promptement.

Commencez la collecte le matin. Videz votre vessie et ne gardez pas ce spécimen d’urine.
Écrivez la date et le jour sur le contenant.*
Conservez toute l'urine pendant les 24 heures suivantes dans le contenant fourni, incluant le spécimen final passé exactement 24 heures après avoir commencé la collecte.
Pour conserver l’urine réfrigérée, vous pouvez mettre le contenant dans un sac de papier au réfrigérateur pendant les 24 heures du recueil.
Écrivez la date et le jour sur le contenant lorsque la collecte est terminée.
Apportez le contenant et la documentation au laboratoire aussitôt que possible après la collection. (Laissez-le en vous rendant à l’école ou au travail. Les laboratoires sont habituellement ouverts tôt le matin ou ont un endroit où vous pouvez déposer le contenant avant l’ouverture).

* S'il y a un préservatif présent dans le contenant, faites attention qu’il n’y ait pas de contact avec la peau. Si cela se produit, nettoyez la région immédiatement avec de l'eau.

Section 6: Obtenir un Test d’ADN

Section 7: Termes Médicaux

Section 8: Références

Lectures Suggérées

Les articles suivants vous sont recommandés par notre Équipe Médicale ainsi que nos conseillers. Si vous avez seulement le temps de lire trois articles, veuillez lire ceux indiqués *** par Eisenhofer et Lonser.

Veuillez noter: L'information sur l'Internet est parfois déplacée. Si vous avez la difficulté à trouver une des références sur l’Internet, essayez un Engin de Recherche pour trouver sa nouvelle adresse. PMID indique une référence d'index pour PubMed, une ressource en ligne pour les articles médicaux à www.pubmed.com

Toutes les citations sont en anglais. Plusieurs articles existent en français. Servez-vous de la référence PubMed pour trouver l'article en français, si possible. Surtout, les articles de l'équipe du Prof. Richard sont disponibles en français.

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Section 9: Préparé par ...

Ce manuel a été traduit en français par Paul Bonneau.

Traduit de l’édition Internationale préparée par les membres de l’Alliance Familiale VHL –

Editée par Joyce Wilcox Graff

Avec l’assistance inestimable de ...

Section 10: Banque de Tissu